1/ Pour un patient diabétique non insulino-dépendant ?
Lors de la mise en place ou de la modification d’un traitement pour un patient, le médecin peut prescrire une « surveillance et observation du traitement » faite par un IDEL.
En pratique : dans le cas d’un patient diabétique non insulino-dépendant, cette surveillance sera le plus souvent une glycémie capillaire.
La prescription ne peut prévoir plus de 15 passages (à la mise en place ou/et à chaque modification du traitement).
Vous établissez alors une fiche de surveillance.
Vous cotez par passage AMI 1.
Si vous ne faites que cet acte, il est cumulable avec une MAU (majoration acte unique) donc vous cotez AMI 1 + MAU.
Si vous effectuez d’autres actes lors de ce passage, les actes seront cumulables selon le principe : dans l’ordre décroissant des coefficients, le premier acte est facturé à taux plein, le second à 50% et les autres ne sont pas facturables.
Vous faites une surveillance + pansement simple, vous cotez : AMI 2 + AMI 1 à 50%.
Une exception : la prise de sang est cumulable à taux plein avec un acte AMI.
Vous faites une surveillance + prise de sang, vous cotez : AMI 1,5 + AMI 1.
Vous faites une surveillance + prise de sang + pansement simple, vous cotez : AMI 2 + AMI 1,5 et le troisième acte (surveillance) ne se facture pas, comme toujours au-delà de deux actes.
Références NGAP :
Article 10 – Chapitre 1 – Titre 16 (surveillance)
Article 11bis DG (cumul)
2/ Pour un patient diabétique insulino traité ?
Attention : Cet article ne concerne que l’insuline. Les éventuelles injections liées à des précurseurs (Victoza, Trulicity, ...) seront cotées différemment.
Sous condition de prescription, les seuls actes facturables sont :
Surveillance du patient nécessitant une adaptation régulière de sa dose d’insuline : AMI 1.
L’injection sous-cutanée d’insuline : AMI 1.
Surveillance hebdomadaire clinique (liée au diabète) uniquement pour les patients de plus de 75 ans (rappel : prescription obligatoire) : AMI 4.
Pansement nécessitant une détersion avec défibrination et de ce fait, lourd et complexe : AMI 4.
Analgésie topique liée au pansement nécessitant une détersion avec défibrination : AMI 1,1.
Si vous faites l’un et seulement l’un, des trois actes de coefficient inférieur à AMI 1,5 (surveillance, injection, analgésie), il est cumulable avec une MAU (majoration acte unique).
Dès lors qu’un pansement AMI 4 est réalisé et facturé (peu importe les autres actes), vous pouvez facturer une MCI.
Si au cours de la même séance, vous faites plus de 1 de ces 5 actes, tous ces actes réalisés sont facturés par dérogation à taux plein.
Exemple : vous faites une injection d'insuline + surveillance + pansement lourd, vous coterez AMI 1 + AMI 1 + AMI 4 + MCI
2.1/ Si vous faites 1 ou plusieurs de ces 5 actes en même temps qu’un autre AMI (hors des 5), comment cumule-t-on ?
Le principe est celui-ci : les actes réalisés parmi les 5 constituent un groupe d’actes, qui se comporte comme un seul acte dans les règles de cumul.
Rappel des règles de cumul : dans l’ordre décroissant des coefficients, le premier acte est facturé à taux plein, le second à 50% et les autres ne sont pas facturables.
Il faut également penser à appliquer la dérogation existante : lorsque l’acte hors groupe est la prise de sang, les actes du groupe des 5 et la prise de sang se cumule à taux plein.
Exemple :
Vous faites injection d'insuline + glycémie + pansement lourd + injection intramusculaire : vous cotez (AMI 1 + AMI 1 + AMI 4) + AMI 1 à 50% : le coefficient du total des actes du groupe est supérieur à celui de l’acte hors groupe qui est divisé par deux.
Vous faites injection d'insuline + glycémie + pansement de stomie : vous cotez (AMI 1 + AMI 1) à 50% + AMI 3 : le coefficient du total des actes du groupe est inférieur (donc à 50%) à celui de l’acte hors groupe.
Vous faites injection d'insuline + glycémie + prise de sang : vous cotez (AMI 1 + AMI 1) + AMI 1,5.
2.2/ Si vous faites 1 ou plusieurs de ces 5 actes en même temps qu’un forfait BSI, comment cumule-t-on ?
Voici quelques règles concernant le cumul, ou non, de ces 5 actes avec un forfait BSI :
Le pansement lourd et complexe (AMX 4) peut être facturé à taux plein en sus du forfait BSI.
Le groupe injection d'insuline + glycémie (AMX 1 + AMX 1) peut être facturé à 50% en sus du forfait BSI.
La surveillance d’un patient de plus de 75 ans (AMI 4) ne se facture jamais avec un BSI, en acte isolé comme en cumul.
L’analgésie topique du pansement lourd et complexe (AMI 1,1) ne se facture jamais en même temps qu’un BSI.
Exemple :
Vous faites injection d'insuline + glycémie + pansement lourd + soins de nursing : vous cotez (AMX 1 + AMX 1) à 50% + AMX 4 + BSI.
Vous faites injection d'insuline + glycémie + surveillance d’un patient de plus de 75 ans + soins de nursing : vous cotez (AMX 1 + AMX 1) à 50% + BSI.
Références NGAP:
Article 5 bis – Chapitre 2 – titre XVI (patient insulino traité)
Article 12 (BSI) – Chapitre 1 – titre XVI
Article 11bis DG (cumul)
3/ Vos questions :
Comme je cote un bolus sur un patient porteur d’une pompe à insuline ?
Il s’agit d’une injection d’insuline que vous facturerez AMI 1.
Si c’est un acte unique, une MAU est facturable.
Si vous réalisez un autre acte, vous appliquez les règles de cumul de l’injection sous-cutanée d’insuline.
Comme je cote la pose d’un capteur ?
Cet acte n’est pas inscrit à la NGAP et non facturable à l’Assurance Maladie.
Cet acte intervient généralement chez un patient autonome et formé à le faire lors d’une hospitalisation.
Comment je cote la pose de la pompe à insuline ?
C’est une séance de perfusion d’une durée supérieure à 1h sans surveillance continue, donc vous cotez AMI 14.
Comment je cote le changement de cassette de la pompe à insuline ?
Il s’agit d’une intervention sur un dispositif en place (dispositif = perfusion d’une durée supérieure à 1h sans surveillance continue ), donc vous cotez AMI 4.1.
Et pour les dispositif POD ?
La CNAM est régulièrement interrogée sur ces nouveaux dispositifs et n’a pas encore apporté de réponse définitive.
Aussi, il convient d’appeler la ligne dédiée aux professionnels de santé (3608) avant la facturation de cette prise en charge.
Mon patient a un protocole d’insuline avec passages multiples ?
Les actes se facturent comme décrit ci-dessus.
Une majoration de nuit ne pourra être facturée que si la nécessité médicale et impérieuse est justifiée, ce qui sera le cas dans un protocole à horaires prescrits.
Il convient de dissocier le respect du protocole de soins avec les contraintes d’agenda du patient et/ou de votre tournée.