1/ Si votre patient nécessite une administration et la surveillance de la thérapeutique orale ?
Votre patient présente des troubles psychiatriques ou cognitifs (maladies neurodégénératives ou apparentées) et son médecin prescrit le passage pour l’administration et la surveillance d’une thérapeutique orale.
La mention des troubles psychiatriques ou cognitifs est souhaitable mais pas indispensable sur la prescription. Le diagnostic ne doit pas figurer sur la prescription, cela constitue une rupture du secret médical.
De plus, au-delà du premier mois de facturation, vous devrez établir une entente préalable, CERFA 1240*04, ou vous ferez apparaitre le diagnostic sur le volet médical.
Cette entente préalable est valable 1 an.
Vous facturez AMI 1.2 + MAU à chaque passage.
Cet acte est inclus dans la séance de soins infirmiers BSI et ne peut donc se facturer en sus, forfait ou IFI compris.
Cet acte se cumule selon les règles de cumul qui sont : dans l’ordre décroissant des coefficients, le premier acte est facturé à taux plein, le second à 50% et les autres ne sont pas facturables.
Votre patient présente des troubles psychiatriques ou cognitifs, mais sa thérapeutique orale ne prend pas en charge cette pathologie ?
Le fait que votre patient souffre de troubles psychiatriques ou cognitifs, troubles qui compromettent la bonne observance du traitement de pathologies associées suffit à permettre cette cotation.
Cependant, vous devez pouvoir justifier de la réalité de ces troubles : diagnostic, affection longue durée, suivi spécialisé…
Ces éléments doivent figurer sur l’entente préalable.
Référence NGAP :
Article 10 – Chapitre 1 – Titre 16
Article 11bis DG (cumul)
2/ Si votre patient est soudain polymédiqué ? Il existe alors un acte spécifique d’accompagnement à la prise médicamenteuse.
Au décours de son parcours de soins témoignant de critères de fragilité, votre patient, autonome par ailleurs, voit son traitement grandement modifié, et doit être accompagné dans son suivi, la bonne observance, la connaissance et la détection des effets indésirables, ses rendez-vous et consultations, la surveillance de constantes, la gestion d’un stock…
Vous pouvez facturer jusqu’à 3 séances pour l’accompagner. Vous respecterez scrupuleusement les conditions de mise en œuvre, de traçabilité, de comptes rendus et d’évaluation de ces séances, telles qu’elles sont décrites à l’article 10 du chapitre 1.
Votre patient est non dépendant, polymédiqué (4 à 5 spécialités pharmaceutiques), le risque est identifié, vous l’accompagnez pour 3 séances.
La première facturée AMI 5.1, les deux suivantes AMI 4.6. Restez vigilant au dossier de soins établi à cette occasion.
La séance se cumule selon l’article 11 bis des Dispositions générales : dans l’ordre décroissant des coefficients, le premier acte est facturé à taux plein, le second à 50% et les autres ne sont pas facturables.
La séance ne se cumule pas avec les forfaits BSI.
Cette séance ne se cumule pas avec un autre acte du même article :
surveillance et administration du traitement du patient présentant des troubles psychiatriques ou cognitifs,
surveillance lors de la mise en œuvre d’un traitement,
surveillance clinique hebdomadaire du patient de plus de 75 ans insulino-traité.
Si votre patient est inclus dans un programme PRADO et que vous facturez une séance AMI 5.8 dans le cadre de l’article 5 ter du Chapitre 2, vous ne pouvez pas facturer les séances d’accompagnement du patient polymédiqué.
Si vous facturer un forfait BSI au titre de l’article 12 du Chapitre 1, vous ne pouvez pas facturer les séances d'accompagnement du patient polymédiqué.
Cet acte étant encore récent à la NGAP, n’hésitez pas à en proposer la prescription à un médecin traitant lorsque votre patient réuni tous les critères.
Référence NGAP :
Article 10 – Chapitre 1 – Titre 16
Article 11bis DG (cumul)
3/ Si votre patient nécessite une thérapeutique qui n’est pas orale ?
Votre patient se voit prescrit la surveillance et la bonne observance de son traitement lors de sa mise en place ou de sa modification.
Bonne efficacité, détection d’effet indésirable, mise en œuvre et adaptation d’un nouveau traitement ?
Vous pouvez de manière ponctuelle (soit 15 passages) facturer AMI 1 + MAU. La fiche de surveillance que vous devez établir attestera de votre action.
Cet acte s’entend pour toute thérapeutique qu’elle soit orale ou non.
Vous ne pouvez pas facturer plus de 15 passages.
En cas de modification attestée du traitement, vous pourrez à nouveau facturer 15 passages si besoin.
En cas de doute, vous pouvez interroger la ligne dédiée aux professionnels de santé au 3608.
Cette séance se cumule selon l’article 11 bis des Dispositions générales : dans l’ordre décroissant des coefficients, le premier acte est facturé à taux plein, le second à 50% et les autres ne sont pas facturables.
Cette séance ne se cumule pas avec les forfaits BSI.
Cette séance ne se cumule pas avec un autre acte de surveillance et observation du traitement figurant à l’article 10 du chapitre 1.
Vous ne pouvez pas facturer cet acte si la surveillance du traitement mis en place est décrite dans le libellé d’un acte lié à ce nouveau traitement :
séance de perfusion,
séance d’alimentation,
pansement.
Référence NGAP :
Article 10 – Chapitre 1 – Titre 16
Article 11bis DG (cumul)
4/ Et si vous préparez un pilulier ?
La préparation du pilulier n’est pas un acte inscrit à la NGAP.
Vous ne pouvez pas et ne devez pas le facturer à l’Assurance Maladie.
Cette facturation peut déclencher un contrôle contentieux et générer des indus.
Vous êtes cependant libre de facturer sa réalisation directement à votre patient à un prix raisonnable et discuté avec lui.
5/ Est-ce inclus dans un forfait BSI ?
L’administration et la surveillance du traitement est un acte inclus dans la séance de soins infirmiers telle que décrite aux articles 11 et 12 du Chapitre 1.
Aussi, dans un contexte de prise en charge globale et sous réserve de caractériser la dépendance et d’assurer la réalisation de plusieurs des actions décrites aux dits articles, la facturation d’un forfait BSI peut s’envisager.
La seule administration et surveillance du traitement ne permet pas à elle seule la rédaction d’un BSI et la facturation du forfait.
Rappel de la règle conventionnelle : un acte décrit à la NGAP doit être facturé selon la nomenclature.
Les forfaits BSI font l’objet de multiples dérogations à l’article 11 bis des Dispositions générales et aux articles 11 et 12 du chapitre 1.
Il est important de connaitre ces dérogations. Vous trouverez ici un focus sur le BSI.
Référence NGAP :
Article 12 – Chapitre 1 – Titre 16
Article 11bis DG (cumul)
6/ et le PRADO ?
Vous pouvez être sollicité par un Conseiller de l’Assurance Maladie lorsque votre patient intègre le programme PRADO Insuffisance Cardiaque ou PRADO BPCO en sortie d’hospitalisation.
Le conseiller prend contact avec les différents professionnels de santé et organise les prochains rendez-vous de votre patient.
Décrite à l’article 5 ter du Chapitre 2, cette séance facturée AMI 5.8 impose un suivi rigoureux, une traçabilité et une transmission des informations. Le patient a le plus souvent un carnet de suivi en sa possession.
La première prescription prévoit 7 séances hebdomadaires et peut être renouvelée 1 fois dans la limite de 15 séances au total.
La réalisation et la facturation de cet acte sont soumises à une obligation de formation de l’IDEL.
Cet acte se cumule à taux plein avec les forfaits BSI : AMX 5.8 + forfait.
Il ne peut pas être associé avec la séance hebdomadaire de surveillance clinique du patient insulino-traité de plus de 75 ans (AMI 4).
Par extension, cet acte ne se cumule pas avec les actes de surveillance et observation du traitement inscrits à l’article 10 du Chapitre 1.
Pour les autres actes AMI, cette séance se cumule selon l’article 11 bis des Dispositions générales : dans l’ordre décroissant des coefficients, le premier acte est facturé à taux plein, le second à 50% et les autres ne sont pas facturables.
Cet acte est facturable à l’Assurance Maladie en sus de la prise en charge d’un SSIAD/SAD.